Лечение туберкулеза легких при беременности. Туберкулез и беременность. Что может сделать врач

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем. Представляет собой распространенный недуг, влекущий за собой очень неприятные последствия.

Особенно опасно заболевание, если оно протекает во время беременности. В этот период нависает угроза не только над матерью, но еще и над будущим ребенком.

В большинстве случаев, туберкулез при беременности протекает сложнее, чем в обычных условиях, так как нельзя применять ряд тех медикаментов, которые используют при лечении.

Туберкулез вызывает палочка или бацилла Коха. Так же она называется «Mycobacterium tuberculosis complex». Основным источником заболевания являются носители туберкулеза в открытой форме.

Это люди, которые являются переносчиками заболевания. Во всех странах Содружества Независимых Государств примерно одна и та же статистика болевших и переносчиков.

В среднем, это восемьдесят два человека на сто тысяч человек. Реже можно встретить другие источники заражения. Например, существуют данные, что голубиный помет может заразить человека этим заболеванием.

Несмотря на то, что есть устойчивое мнение, будто туберкулез поселяется только в легких, он может развиваться даже в костях.

Если женщина забеременела, то врачи в первую очередь проверяют именно это заболевание, на равнее с сахарным диабетом и вирусом иммунодефицита человека.

Симптомы

Туберкулез и беременность практически не влияют друг на друга. Первое и второе явление протекает своим чередом. Именно поэтому симптомы практически не отличаются от «стандартных».

Разница лишь в том, что некоторые протекают практически незаметно. Нет существенного ухудшения здоровья или упадка сил.

Долгое время палочка может находиться внутри организма и не причинять какого-либо дискомфорта. Однако есть некоторые факторы, которые выдают заболевание.

Бледный вид. Туберкулез имеет свойство делать ваш внешний вид болезненным. Вы себя хорошо чувствуете, не ощущаете какого-то дискомфорта и полны сил, но ваше лицо чудовищно бледного цвета. Так же может произойти несущественное похудение. При этом, туберкулез у беременных может не проявляться в этом виде, так как у многих женщин наблюдаются отеки.
Температура. При туберкулезе необъяснимая температура в районе тридцати восьми градусов. При этом, нет никаких причин для ее повышения. Она может держаться на протяжении месяца или даже двух, не сбиваясь. Жаропонижающие не будут давать никакого результата. Естественное потение так же не понизит температуру, так как бацилла будет провоцировать ее снова и снова. На самых поздних стадиях туберкулеза наблюдается температура до сорока градусов.
Кашель. Такое явление можно наблюдать только при туберкулезе легких. С самого начала болезни можно заметить редкий сухой кашель, который практически не доставляет неудобств. По мере его развития, он становится мокрым и практически постоянным. Средства для отхаркивания и выведения мокроты не помогают. Если среди вашего окружения есть люди, которые кашляют порядка месяца без какой-либо причины, стоит немедленно обратиться к фтизиатру.
Отхаркивание кровью. Достаточно неточный симптом, так как кроме туберкулеза, он может быть при раке легких или сердечной недостаточности в острой форме. В некоторых случаях кровь может выделяться обильно или даже изливаться «фонтаном». Это говорит о том, что у больного произошел разрыв каверны. В таком случае, нужно срочно идти в больницу, так как необходимо оказать хирургическое лечение.
Боль под ребрами. Боль под ребрами, обычно, говорит о крайней хронической форме заболевания. Особенно опасен при беременности, так как его можно спутать с шевелением плода. Так же боль между лопатками может говорить о наличии болезни, но многие это списывают на естественную тяжесть от ношения ребенка.

В некоторых случаях, симптомы могут вообще не проявляться или быть незаметными. В этом случае нужно просто пройти профилактический курс, но перед этим выполнить диагностику болезни.

Клиническая картина

Туберкулез во время и до беременности практически не опасен для плода. Все благодаря плотной мембране, которая не пропускает даже малейших бактерий в плаценту.

В восьмидесяти процентах случаев туберкулез не влияет на естественный ход родов. Ребенок рождается здоровым и не имеет каких-либо отклонений. Даже следов заболевания не отмечается.

Единственное, что может произойти – малый вес плода. Так как инфекция изнуряет организм матери, ребенку не приходит должное количество питательных веществ.

Иногда наблюдается замедленный рост. Однако это полностью нивелируется при последующем прикорме ребенка.

Преждевременные роды наблюдаются в шести процентах. Поздние роды наоборот встречаются очень редко. Даже в этом случае, инфекция никак не влияет на ход родового процесса, и он протекают в обычном порядке.

В некоторых случаях все же наблюдаются патологии. Часть детей имеют проблемы с центральной нервной системой и отклонения в развитии дыхательной системы. В остальном, туберкулез при беременности никак не может повлиять на будущего ребенка.

Диагностика туберкулеза

В первую очередь, если у вас запланированная беременность, требуется сделать рентген легких всех ваших близких. В обязательном порядке это сделать всем вашим родственникам и половому партнеру.

Для будущей мамы требуется сделать:

Рентгеновское и бактериологическое исследование;
Проба на туберкулез.

Чтобы полностью обезопасить себя и плод, лучше сделать инвазивную диагностику.

Как показывает практика, у пациенток, больных туберкулезом, кровь имеет тот же химический состав, что и у здоровых женщин. Общий анализ практически не показывает никаких отклонений.

А те, что есть, находятся в районе нормы. А вот количество белка в крови в несколько раз больше. Это объясняется гиперглобулинемией, которая развивается на фоне заболевания.

Однако у больных отмечается значительная нехватка Т-лимфоцитов, которые отвечают за адаптивные свойства иммунитета, нейтрофилы в крови имеют урезанную функциональность.

Значительный спад активности иммуноглобулинов А и М, в то время как циркуляция различных иммунных комплексов находится на подъеме.

Условия жизни

При обнаружении подобного заболевания, проводится комплексная проверка условий проживания у больной. Во многих случаях, болезнь может развиваться не из-за контакта с зараженным человеком, а от условий труда и быта.

Есть вероятность, что недуг появился на фоне силикоза, который является профессиональным заболеванием. Также проводится поиск носителя инфекции среди самых близких людей.

Условия, в которых находится беременная женщина, позволяет составить более подробный план лечения и устранить очаг заражения.

Лечение

Лечение для беременных несколько отличается, так как некоторые препараты могут неблагоприятно повлиять на плод.

Применяется ряд противотуберкулезных лекарств:

Изониазид; Применяется с высокой осторожностью, так как может неблагоприятно сказываться на психомоторных функциях ребенка, после рождения. Также с высокой осторожность его употребляют при вскармливании, так как есть возможность развития гепатита и неврита у младенца;
Этамбутол. Нет данных о развитии каких-либо аномалий и патологий после приема. В связи с этим редко применяется. При вскармливании имеет свойство проникать в молоко, но данных об отрицательном влиянии также нет. Тоже самое относится к пиразинамиду и протионамиду. Препараты имеют тератогенное воздействие. То есть, замедляют эмбриональное развитие. Что доказывает ряд исследований на животных. На человеке таких аномалий выявлено не было.

Ряд противотуберкулезных препаратов категорически запрещены к приему. К ним относятся:

Циклосерин;
Аминосалициловая кислота и несколько подобных препаратов.

В некоторых случаях применяется лечение без медикаментов. В том случае, если у больной закрытая форма туберкулеза и ребенку ничего не угрожает.

Тогда женщину отправляют в санаторий, где она принимает санаторно-курортное профилактическое лечение, различные препараты на основе трав и питается продуктами, богатыми белком.

В некоторых случаях могут отправить лечиться на какой-либо горный курорт. Как известно, микобактерии не любят высокое количество кислорода и поселяются в тех участках легких, где он поступает меньше всего (верхушечные части).

В таком случае, место с высокой концентрацией кислорода и кислородные коктейли отлично подойдут для продуктивного лечения заболевания.

В некоторых случаях применяется хирургическое лечение. Это крайние меры и они показаны людям, с:

Разрывом каверны;
Последней стадии костного и суставного туберкулеза;
Заболеванием почек.

Среднестатистическое медикаментозное лечение составляет полгода. Два месяца идет процесс избавления от бактерий и полное очищение организма.

Остальные четыре месяца занимает стерилизация и восстановление.

Кроме медикаментов требуется также следить за образом жизни. В первую очередь, врачи обращают внимание на питание. Оно должно быть богато витаминами, так как на фоне болезни развивается гиповитаминоз.

В двадцати четырех процентах развивается анемия, которую требуется восполнять. Больным, у которых проявляется этот недуг, дают продукты питания, богатые железом и белком, витамины группы В12.

Беременность после перенесенного заболевания

Что касается беременности после туберкулеза легких, то это, относительно, допустимо. Однако стоит помнить, что туберкулез легких, костей, почек и т.д, очень сильно изматывает организм.

Лечение после него достаточно продолжительное, не говоря о процессе восстановления. В первую очередь, если у вас сняли с учета, как не подверженную рецидиву, вам стоит обратиться к врачу фтизиатру.

Он должен взять анализы и проверить ваше состояние на данный момент. Если не намечается рецидива и доктор допускает возможность оплодотворения, то можно не переживать.

При беременности все равно стоит регулярно наблюдаться у врача, чтобы исключить возможность дальнейших осложнений.

В этом случае, есть стопроцентная вероятность отсутствия патологий у ребенка и у вас. Беременность после туберкулеза, если нет никаких осложнений, полностью безопасна и не отличается от стандартной.

Кормление

Если у вас наблюдается данное заболевание, то ребенка, сразу после родов, вам не дадут. В среднем, детей возвращают через шесть недель, в зависимости от ситуации.

Через несколько дней после рождения, ребенку сделают вакцинацию Бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), которая направлена на противостояние туберкулезной палочки.

Если у родильницы закрытая, неактивная форма заболевания, то допускается кормление грудью. В этот период не проводится никакого антибактериального лечения, чтобы препарат не попал в молоко.

В некоторых случаях и женщинам с активной формой позволяется вскармливать естественным питанием, если это допускает фтизиатр.

Строго запрещено естественное вскармливание в том случае, если родильница выделяет микобактерии (палочки Коха) в окружающую среду. В этом случае, больную изолируют и проводят противобактериальное лечение.

В таком случае, естественное вскармливание практически невозможно, так как в грудном молоке будут присутствовать препараты.

Профилактика

Для того, чтобы не было каких-либо осложнений при беременности, лучше проводить профилактику.

Для этого нужно каждый год, а желательно полгода, проходить рентген в поликлинике. Это самый верный способ, который поможет быстро выявить заболевание.

Если беременность получилась случайной и не запланированной, то на ранних сроках так же стоит пройти флюорографию.

Тоже самое должны сделать все члены вашей семьи и, желательно, те, с кем вы находитесь в постоянном контакте.

Если вы полностью здоровы, то старайтесь максимально сократить нахождения в общественном транспорте, так как именно он является основным скоплением инфицированных больных. Так же постарайтесь не общаться с людьми, которые имеют симптомы.

Туберкулезом в, странах Содружества Независимых Государств, болеет одна пятая часть. Не все имеют открытую, активную форму, однако это не отнимает того факта, то заразиться можно где угодно.

Это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

МКБ-10

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция , у 10% - сифилис , у 4% - вирусные гепатиты .

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса - M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

Изменение клеточного иммунитета . Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.
Активный расход кальция . Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.
Послеродовая абдоминальная декомпрессия . Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.
Грудное вскармливание . Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства , дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом , ХОБЛ , неспецифическим пиелонефритом , язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний , в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов - иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности . Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

Легочный туберкулез . Наиболее распространенный вариант заболевания в гестационном периоде. Противопоказаниями для пролонгации беременности служат фиброзно-кавернозная и кавернозная формы инфекции, хронический процесс с диссеминацией и цирротический туберкулез , осложненные легочно-сердечной недостаточностью . Гестацию также рекомендуется прервать при впервые диагностированном прогрессирующем инфильтративном туберкулезе легких с распадом.
Внелегочной туберкулез . Специфическое воспалительное поражение микобактериями других органов у беременных наблюдается крайне редко. В казуистических случаях инфекционный процесс локализуется в кишечнике, брыжеечных лимфоузлах, брюшине, костях, суставах, ЦНС, мочевыводящих органах. Опасность в плане развития гестозов и других акушерских осложнений представляет туберкулез почек , осложненный хронической почечной недостаточностью I-III степени.

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз . Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода . Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором - в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения .

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита . Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

Кожная туберкулиновая проба . Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.
Микробиологическое исследование . Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.
ПЦР-исследование мокроты . Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.
Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот . Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.
Рентгенография легких . Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией , новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр . Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности , акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа - бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

Производные изоникотиновой кислоты . За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
Синтетические производные этилендиаминов . Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.
Ансамицины . Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию , плеврэктомию , оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ . Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Туберкулез относят к особо социально значимым и длительно текущим, инфекционным заболеваниям специфической природы. Источником заболевания являются особые палочки Коха (туберкулезные), которые могут приводить к поражению практически всех органов и тканей организма. Однако, наиболее часто они выявляются в области легких. Течение инфекции может быть мало заметным, скрытым, пока не происходит существенного поражения тканей легких, при этом ребенок может быть источником заражения для других детей коллектива. Болезнь давно перешла границы социально неблагополучных слоев населения и стала актуальной для любого ребенка. В связи с высокой социальной значимостью болезни проводится ее диагностика среди детей, начиная с годовалого возраста, а также применяется методика вакцинации.

Причины

Причина развития туберкулёза лёгких у будущей мамы — заражение микобактерией туберкулёза. А вот как она может попасть в организм беременной, это уже совершенно иной вопрос. Вопреки расхожему мнению, для того чтобы подхватить серьёзный недуг, совершенно необязательно контактировать с заражённым человеком. Беременная может заразиться и в быту, прикасаясь к вещам больного человека или предметам, к которым до этого прикасался он.

В любом случае будущая мама болеет не закрытой, а открытой формой обсуждаемого недуга. Далеко не всегда происходит заражение развивающегося в утробе малыша. Именно поэтому женщины, страдающие активной формой заболевания, нередко производят на свет вполне здоровых младенцев. Современные методы диагностики и лечения позволяют определить недуг на ранней стадии (включая определение внутриутробного заражения). Негативные последствия и осложнения, как правило, имеют место по причине применения противотуберкулёзных лекарственных средств.

Симптомы

К первичным признакам туберкулёза лёгких у беременных относят следующие:

общее недомогание,головные боли,сонливость,состояние слабости,повышение температуры тела.

Чем дольше в женском организме живут бактерии туберкулёза, тем больше продуктов жизнедеятельности они по себе оставляют. И тем сильнее и мощнее интоксикация материнского организма, которая происходит именно по этой причине. Беременная вместо того чтобы набрать вес, наоборот, теряет его. Заболев туберкулёзом лёгких, будущая мама может утратить от пяти до десяти килограммов собственного веса, в то время как здоровые будущие мамы, наоборот, становятся тяжелее.

На повышение температуры тела пациентки, как правило, не обращают ни малейшего внимания. Дело в том, что температура не повышается выше 37,5. Что же касается иных признаков, они присоединятся к начальной симптоматике со временем:

кашель,боли в области грудной клетки,кровохарканье.

Диагностика туберкулёза лёгких

Диагностировать туберкулёз у беременной на ранних сроках невероятно сложно. Дело в том что в этот период инфекция, поселившаяся в организме будущей мамы, запросто способна замаскироваться под традиционный токсикоз. И то, что на самом деле является симптомом заболевания, может быть воспринято и самой представительницей прекрасного пола, и её лечащим акушером-гинекологом как признаки токсикоза.

Если же врач заподозрил у своей пациентки туберкулёз лёгких, он назначит ей следующие диагностические исследования:

бактериоскопическое исследование мокроты (часто этот анализ приходится производить несколько раз; если мокрота у беременной достаточно скудная, доктор назначит специальные провоцирующие выделение слизи ингаляции);рентгенологическое исследование (нужно понимать, что женщинам на ранних и поздних сроках беременности запрещено проводить традиционное для обычного человека обследование под названием флюорография; в данном случае беременной будет показана рентгенограмма на большой плёнке или же цифровая рентгенография — если в больнице, где наблюдается беременная, есть необходимое медицинское оснащение).

При проведении рентгенографического исследования таз и область живота представительницы прекрасного пола в обязательном порядке защищают с помощью цинкового фартука.

Осложнения

Туберкулёз лёгких никак не влияет на течение беременности. Любая реакция беременного организма на палочку Коха является типичной и ничуть не отличается от той, которую демонстрирует организм женщины вне беременности.

Лечение

Ещё пару десятилетий назад этот диагноз считался приговором для беременной: врачи рекомендовали своим пациенткам, находящимся в “интересном” положении, искусственно прервать беременность. В настоящий момент вопрос о туберкулёзе при беременности полностью пересмотрен. Никаких осложнений на гестационное развитие плода этот недуг не оказывает. Поэтому искусственное абортирование проводят лишь в крайне редких случаях — тогда, когда основной недуг дополняется не менее серьёзным вторичным.

Что можете сделать вы

Беременная, которая почувствовала, что с её организмом происходит что-то неладное, должна незамедлительно обратиться за врачебной помощью. Для начала ей стоит рассказать о своих симптомах акушеру-гинекологу, который ведёт её беременность. Этот медицинский специалист решит, есть ли повод для волнений, и в случае необходимости направит пациентку на приём к фтизиатру.

Медлить при туберкулёзе лёгких запрещено. Это серьёзное и очень опасное заболевание, которое требует своевременного врачебного вмешательства и качественного лечения.

Что может сделать врач

Если пациентка совместно с близкими и родными людьми приняла решение, что вопреки имеющимся рискам она не будет прерывать беременность, доктор должен сделать всё возможное, чтобы сохранить спокойствие будущей мамы. С этого момента вся его помощь и деятельность в отношении этой представительницы прекрасного пола направлена на то, чтобы родоразрешение прошло успешно несмотря на фоновое заболевание. Скорее всего, женщине будет назначена химиопрофилактика. Однако она может быть перенесена на послеродовой период.

Вообще туберкулёз лёгких у беременных пациенток лечат ровно таким же образом, как и у пациенток вне беременности. Однако есть ряд лекарственных препаратов, которые будущим мамам противопоказаны:

тератогенные ифетотоксичные теберкулостатики.

Глюкокортикостероидные препараты назначают будущим мамам лишь тогда, когда без этих лекарств не обойтись. Если же их назначения можно избежать, врач именно это и делает. Операция на лёгких, если она необходима беременной пациентке, может быть проведена аккурат до шестого месяца беременности, не позже.

Профилактика

Профилактические меры, направленные на предотвращение туберкулёза лёгких, в большей степени относятся к младенцу.Это ряд действий, которые сама будущая мама и её близкие должны совершить до выписки малыша и мамы из родильного дома. В данном случае крайне важно, чтобы все те, кто будет находиться рядом с младенцем в первые месяцы его жизни, сделали:

флюорографию,рентгенографию грудной клетки.

Сама же беременная, чтобы не подхватить туберкулёз лёгких путём заражения микобактерией, должна в период вынашивания крохи избегать потенциально опасных мест, а также мест большого скопления людей. Впрочем, эта рекомендация носит довольно условный характер. Ведь, по большому счёту, опасность может подстерегать будущую маму практически везде.

Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фассахова Р.С.

Туберкулез - наиболее частая причина смертельных исходов от инфекции среди женщин. 3,1 млн. женщин ежегодно заболевают туберкулезом, от туберкулеза ежегодно погибает более 1 млн. женщин. Появились сообщения о высокой частоте выявления туберкулеза у беременных и родильниц, особенно у много рожавших женщин Средней Азии и Казахстана.

Среди больных легочным туберкулезом беременных бактериовыделение отмечено в 32,8% случаев. В большинстве наблюдений (80%) туберкулез выявляют в первой половине беременности. Как правило, туберкулез у большинства беременных женщин представлен в виде ограниченных форм: односторонний процесс с поражением одной доли легкого выявлен в 68% случаев; более одной доли легкого – в 19%; двухсторонний процесс в пределах доли легкого - в 5% и распространенный двухсторонний процесс - в 5%. Выраженные клинические проявления интоксикации отмечены в 47% наблюдений, слабо выраженные - в 29%, клинические проявления отсутствовали в 24%.

Частота туберкулеза у беременных и родивших женщин в 1,5-2,5 раза превышает общую заболеваемость туберкулезом у женщин и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов часто выявляют острые, нередко осложненные формы туберкулеза, близкие по генезу к первичным. Повышенная заболеваемость туберкулезом у беременных объясняется, помимо особенностей изменений в организме у женщин в период беременности, и неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой.

Способствующим фактором в этом являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по развитию туберкулеза.

В связи с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федераций”» лица, проживающие совместно с беременными, должны в обязательном внеочередном порядке проходить профилактический медицинский осмотр (рентгенографию органов грудной клетки) в целях выявления туберкулеза.

Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой - влияние туберкулеза на течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулезом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и профилактика его во время беременности. Туберкулез у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний из туберкулезных очагов.

Беременность предъявляет ряд требований к функциям различных органов в связи со значительными обменными и эндокринными изменениями в организме женщины вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз и самого плода. Масса тела прогрессивно растет: за период беременности прибавка составляет в среднем 10-11 кг. Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До 5-го месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.

Сдвиги со стороны белой крови проявляются небольшим лейкоцитозом (10000-16 000), увеличением числа молодых форм и нейтрофилов. Цветной показатель высокий и равен 0,9. У большинства беременных отмечается ускорение СОЭ (до 15-25 мм), отражающее асептический распад белков. Со второй половины беременности часто наблюдается небольшая гипохромная анемия. Кроме того, у беременных происходит ряд функциональных нарушений вегетативной нервной системы, появляется большая нагрузка на сердечнососудистую и мочевыделительную системы (почки), а сам туберкулезный процесс может способствовать ослаблению организма, снижению адаптивных процессов. В этой ситуации сама беременность может способствовать активации туберкулезного процесса.

Обострение туберкулеза легких в период беременности возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% - после перенесенного экссудативного плеврита и до 60,8% – при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечает в начале беременности; далее при сроках 16-18 недель, когда в организм беременной включается плацента как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения; и наконец на 5-8-е сутки после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулезного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшением общего состояния, повышением температуры, слабостью, снижением массы тела и другими проявлениями интоксикации.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезный менингит бурно протекают после аборта, и поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. Правильно скоординированная работа врачей женских консультаций и противотуберкулезных учреждений может способствовать своевременной диагностике туберкулезного процесса у беременной и решению вопроса о возможности продолжения или прерывание беременности.

Эффективное лечение больных туберкулезом беременных в большинстве случаев дает возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулезом от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй ее половине, когда прерывание связано с серьезными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной. Возможности ранней диагностики легочного туберкулеза и эффективность современных методов лечения являются основанием для пересмотра сложившихся представлений в отношении продолжения или прерывания беременности при наличии туберкулезного процесса в различных органах, и в частности в легких.

Это обусловлено тем, что современные методы диагностики дают возможность распознать туберкулез на более ранней фазе развития, а мощные терапевтические средства в комплексе с санитарно-гигиеническим режимом, проводимым в специальных противотуберкулезных учреждениях или на дому, позволяют рассчитывать на излечение от туберкулеза или на ликвидацию обострения. Своевременное выявление туберкулеза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровления женщин и рождения здорового ребенка.

Особенности диагностики туберкулеза у беременных

В случае подозрения на туберкулез легких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования легких могут быть подвергнуты женщины на любых сроках беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой необходимо трехкратное исследование мокроты, окрашенной по Циль-Нильсену, на микобактерии туберкулёза.

Рентгенологическое обследование легких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 110 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода. В настоящей время доступно обследование на малодозных цифровых установках, в десятки раз снижающих дозу облучения.

Клинические особенности туберкулеза у беременных

В период беременности возможно обострение туберкулезного процесса любой локализации. Обычно это наступает с 5-й недели беременности до 4-го месяца, хотя возможно и на любых сроках беременности. Больных беспокоит лихорадка, признаки туберкулезной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетиту и др.).

Необходимо помнить о возможности развития милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита во время беременности, при этом менингеальные симптомы могут быть приняты за проявления преэклампсии (тяжелого позднего гестоза). В этих случаях необходима срочная консультация невропатолога, окулиста, и при малейшем подозрении на туберкулезный менингит необходимо срочное проведение люмбальной пункции для подтверждения диагноза. Считается, что туберкулезный менингит, возникший в период гестации, протекает тяжелее, чем вне беременности, что объясняет перестройкой эндокринной и иммунной систем организма.

Беременные за 2 недели родов при любой форме туберкулеза легких и туберкулезного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля. Причем при сочетанном заболевании туберкулезом легких и почек роды должны быть проведены в присутствии уролога для своевременного оказания урологической помощи.

Показания к прерыванию и сохранению беременности при туберкулезе

Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулеза легких может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулеза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Успешное развитие и введение в лечебную практику эффективных терапевтических средств должны направлять врачебную мысль прежде всего на возможность излечения беременной женщины от туберкулеза и на предупреждение заболевания туберкулезом ребенка. При решении вопроса о продолжении беременности необходимо исходить из возможности влияния туберкулезного процесса матери и антибактериальной терапии на развитие плода, а в дальнейшем и на ребенка.

За последние годы в связи с возможностями проведения антибактериальной терапии беременным, страдающим туберкулезом, врачебная тактика в отношении прерывания беременности в ранних и поздних сроках изменилась. Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.

На основании вышеизложенного показаниями для продолжения беременности являются следующие процессы:

Клиническое излечение туберкулеза без выраженных остаточных изменений.
Малые формы активного туберкулеза легких без деструкции на фоне противотуберкулезного лечения.
эффективность противотуберкулезной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулеза.
Туберкулез легких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание ее чревато различными осложнениями.
Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.
При диссеминированном туберкулезе легких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на сохранении. В этих случаях необходимо активное, Длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулезном (стационаре.
Активный, далеко зашедший, распространенный туберкулез легких в сочетании с туберкулезом гортани или другими внелегочными формален туберкулеза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную антибактериальную терапию и довести беременность до донца.
Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.
Клинически излеченный генитальный туберкулез. Возникновение беременности при этой локализации туберкулеза дает право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.

Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулеза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных с туберкулезом должен быть не менее 2-3 лет. На основании результатов наблюдений за больными, котором было произведено прерывание беременности, можно заключить, что такое вмешательство рекомендуется лишь при прогрессировании процесса, поскольку оно небезразлично для больной туберкулезом.

Прерывание беременности считается необходимой мерой при:

безуспешной терапии;
тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани;
туберкулезном менингите;
милиарном туберкулезе.

Прерывание беременности в сроки от 3 до 7 мес показано при тех формах активного туберкулезного процесса, когда лечение, предпринятое до или во время беременности, оказалось неэффективном. Прерывание беременности в поздние сроки допускается только в исключительных случаях - при распространенных, прогрессирующих процессах, так как при деструктивных процессах (фиброзно-кавернозных формах) неизбежно инфицирование и заболевание новорожденного.

Мы полагаем, что при решении вопроса о возможности продолжения беременности при наличии туберкулезного процесса в легких и других органах необходимо исходить прежде всего из активности и тяжести основного заболевания и эффективности проводимой терапии. При этом следует учитывать, что беременность предъявляет ряд новых требований к функциям различных органов в связи со значительными изменениями обменных процессов и эндокринной системы вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз.

Для прерывания беременности выделяют следующие показания:

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких и кавернозный туберкулез легких – при любом сроке беременности. Необходимо помнить, Что прерывание беременности в большие сроки обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обременения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проведение антибактериальной терапии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Однако следует настойчиво рекомендовать прерывание беременности при этих процессах, если беременность не превышает 12-14 недель.
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез. При таком процессе прерывание беременности показано при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулеза встречается крайне редко.
Сочетание туберкулеза с легочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.
Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированной туберкулез легких и внелегочный туберкулез с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения и наличием лекарственной устойчивости.
Цирротический туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности.
Туберкулез мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1-3 степени. Эти больные заслуживают особого внимания. Сочетание этого заболевания с беременностью неблагоприятно в связи с тем, что сама беременность увеличивает нагрузку на почки. При настойчивом желании женщины иметь ребенка необходимо учитывать форму, фазу заболевания и функциональную способность почек. Больные должны находиться под наблюдением акушера и фтизиогинеколога и рожать в специализированном родильном доме, где в штате есть уролог, так как во время родов и в послеродовом периоде может потребоваться неотложная специализированная помощь.
Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулеза.
Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулез в первые 3 месяца.
При активном туберкулезе легких и гортани, а также при туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе прерывание беременности показано в сроки только до 3 мес беременности на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.

Таким образом, причины для прерывания беременности разнообразны, и поэтому их невозможно предусмотреть в какой-либо официальной инструкции.

Лечение беременных, больных туберкулезом

На основании наших длительных клинических наблюдений при прогрессирующих функциональных и анатомических изменениях в легких мы пришли к убеждению, что прерывание беременности в большие сроки может вызвать у этих больных весьма тяжелые обострения туберкулезного процесса. Поэтому в данных случаях следует проводить лечение антибактериальными препаратами и доводить беременность до конца. Нелеченный туберкулез у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуждаются следующие больные :

с активным туберкулезом легких в период беременности;
с диагностированным активным туберкулезом в конце беременности или в послеродовом периоде;
с обострением или рецидивом туберкулезного процесса в период беременности.

Самым сложным в лечении туберкулеза в период беременности и лактации является выбор антибактериальных препаратов. Необходимо отметить трудности лечения туберкулеза в период беременности в связи с плохой переносимостью антибациллярных препаратов. При применении рифампицина в начале беременности возникает угроза выкидыша, а в последние месяцы препарат токсичен для печени матери и плода. С этой точки зрения можно использовать рифабутин, так как его применяют в меньшей дозировке, и, соответственно, он менее токсичен для печени.

К сожалению, беременным можно назначать далеко не все препараты, так как ряд препаратов являются токсичными либо оказывают тератогенное действие. Вопросы подбора препаратов для лечения беременных, больных туберкулезом, акушерам-гинекологам необходимо согласовывать со фтизиатрами, так как за последние годы пересматриваются вопросы о противотуберкулезных препаратах.

Стрептомицин проникает через плаценту в ткани эмбриона со 2-го месяца беременности и содержится в них в той же концентрации, что и в организме матери. Препарат оказывает влияние на вестибулярный аппарат плода, а у новорожденных снижает слух, возможно и наступление глухоты. Поэтому применение стрептомицина и других аминогликозидов во время беременности и в период вскармливания новорожденного ввиду его токсичности для слухового и вестибулярного аппаратов не рекомендуется.

Этионамид, протионамид оказывают тератогенное действие, в связи с чем в первую половину беременности их не назначают. При необходимости возможно назначение их во второй половине беременности. Циклосерин, пиразинамид во время беременности и в период кормления новорожденного не назначают. Эти препараты еще недостаточно изучены для назначения их беременным.

Наиболее часто больным назначают следующие препараты :

Изониазид с учетом его проникновения через плацентарный барьер рекомендуется в сочетании с витамином В6, тем более что уровень В6 в эритроцитах беременных снижен. Для восстановления интраэритроцитарного баланса В6 необходимой дозой считается 4 мг/сут. Перспективно использование феназида, который содержит в себе железо. Он обладает лучшей переносимостью по сравнению с изониазидом.
Рифабутин в дозе 0,15-0,3 мг/кг в сутки является перспективным препаратом в лечении туберкулеза у беременных. Рифампицин назначается (в дозе 10 мг/кг. Однако мы рекомендуем воздержаться от назначения рифампицина и рифабутина в первые 3 мес беременности из-за возможности повышения тонуса матки и угрозы выкидыша.
Этамбутол - малотоксичный препарат, назначается в обычных дозах 20 мг/кг.

Ведение родов у больных туберкулезом

При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочно-сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. При несвоевременном отхождении вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родов. Во втором периоде родов у больных с кавернозной формой туберкулеза легких, со свежим инфильтративным и диссеминированным процессом или при наличии легочно-сердечной недостаточности рекомендуется выключение второго периода родов. Это же необходимо при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом, при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также при наличии межплевральных спаек с целью предупреждения возможности их разрыва при потугах. В третьем периоде родов – профилактика кровотечения.

Дети от матерей с тяжелым туберкулезным процессом рождаются как правило с малой массой тела, ослабленными. В связи с туберкулезной интоксикацией возможна антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулезом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при активном туберкулезе в связи с переходом микобактерий туберкулеза от матери через планцету. Микобактерии попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.

Инфицирование ребенка возможно и при контакте с большой матерью в послеродовом периоде. Необходима изоляция новорожденных от матерей с активным туберкулезом любой локализации при бацилловыделении после первичной обработки (через 10-15 мин после рождения) сроком на 7-8 нед. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М в зависимости от состояния новорожденного. Родильница с активным туберкулезом должна быть переведена для лечения в туберкулезный стационар.

Не разрешается кормление грудью при:

выделении микобактерий туберкулеза;
активном туберкулезе, выявленном в конце беременности или в послеродовом периоде;
больном с обострением или рецидивом туберкулеза во время беременности.

Выделяют группы повышенного риска по обострению туберкулезного процесса во время беременности:

Беременные, которые недавно перенесли туберкулезное заболевание (не менее 1 года после окончания лечения).
Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулеза (не менее 1 года).
Беременные, имевшие в анамнезе туберкулезный процесс различной локализации, в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.
Беременные, имевшие в анамнезе распространенный туберкулезный процесс независимо от его фазы.
Беременные молодого возраста, имеющие контакты с больными туберкулезом.

Организационные вопросы:

Обо всех беременных, больных туберкулезом, а также наличии контакта беременных с больными туберкулезом противотуберкулезные диспансеры должны сообщать в районные женские консультации, а при выявлении туберкулезного процесса у беременной в женской консультации о них должны сообщать в противотуберкулезный диспансер.
Обязательны преемственность и тесный контакт в работе женской консультации и противотуберкулезных диспансеров при лечении и диспансерном наблюдении за беременными.
Беременные с туберкулезным процессом любой локализации должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен и сверхурочных работ.

Другое название болезни «чахотка» происходит от греческого слова и означает «кровохарканье, чахнуть». Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, вызванное определенными микобактериями, которые своей жизнедеятельностью вызывают специфические изменения во всех органах человека, особенно в легких. Микобактерии могут жить в любых системах организма, поэтому проявления болезни многолики. В медицине считается, что туберкулез - болезнь, развивающаяся только у человека с наследственной предрасположенностью (за возникновение заболевания отвечают определенный набор генов), причем болезнь сразу не проявится, а возникнет при сочетании неблагоприятных условий жизни человека. Беременные женщины особенно чувствительны, поскольку их иммунитет значительно снижен рядом других факторов, поэтому их столкновение с возбудителем туберкулеза может стать для них наиболее опасным. В-Других случаях дремлющая инфекция, которая уже до беременности присутствовала в женском организме, при угнетенном иммунитете активизируется и проявляется в виде болезни. Источником заболевания служит больной человек и иногда крупный рогатый скот (возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота может поражать человека). Передаются бактерии воздушно-капельным путем, т. е. при чихании, кашле или просто разговоре больного человека, с мельчайшими капельками слюны и мокроты. Можно заразиться туберкулезом и при употреблении в пишу мяса больного рогатого скота, иногда при уходе за больным человеком. Надо отметить, что заражение ребенка внутри утробы матери достаточно редко и бывает лишь при туберкулезе гениталий и нарушении целостности фетоплацентарного барьера.

Механизмы действия бактерий

Для развития болезни микобактерии должны попасть в концевые отделы легких (альвеолы), здесь они поглощаются специальными клетками иммунной системы - макрофагами. Оказавшись внутри клетки, бактерии не уничтожаются, поскольку имеют сильную и толстую защитную оболочку. Такое взаимодействие макрофага и микобактерии и начинает развитие болезни. В ткани легких развивается воспаление как защитная реакция на вторжение чужого микроорганизма, вся иммунная система приводится в полную готовность, и ее клетки начинают уничтожать не только бактерии, но и свои клетки (явление сенсибилизации). Затем бактерии проникают по узлам лимфатической системы и разносятся по всему организму. Дальше все заболевание и его проявления возникают из-за аллергии (аллергия возникает на сами бактерии). Для будущего ребенка большую опасность представляет туберкулез половых органов и туберкулез при недостаточности фетоплацентарного барьера. Если беременная женщина больна туберкулезом других органов (легких, костей, пищеварительной системы и др.), то она при нетяжелом течении заболевания и хороших условиях сможет выносить здорового ребенка. Однако беременность на фоне туберкулеза подкашивает здоровье женщины, и при наличии других серьезных заболеваний у нее может возникнуть самопроизвольный выкидыш или аборт. Туберкулез половых органов определяется в основном у женщин молодого репродуктивного (оптимальный возраст для деторождения) возраста. Туберкулез может поражать все отделы и органы половой системы женщины, чаще всего это маточные трубы (80-90%), матка (35-50%), остальные органы (1-9%). Туберкулез половых органов возникает в результате разноса микобактерии через кровь. Очень часто и в большинстве случаев (20-25%) болезнь встречается у женщин с сопутствующими заболеваниями половых органов (311111J и неспецифические воспалительные заболевания). Туберкулезный процесс характеризуется очень длительным хроническим течением. Жалобы при наличии заболевания весьма неопределенные: плохое самочувствие, слабость, ощущение недомогания, плохой аппетит, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, слегка повышенная температура тела, нервозность, плохой сон, потливость ночью, усиленная работа сердца, боли внизу живота и в поясничной области, слизистые выделения из влагалища, различные нарушения менструального цикла. Из всех этих жалоб особенно заставляют задуматься жалобы на чуть повышенную температуру, ночную потливость. У небеременных женщин туберкулез половых органов приводит к бесплодию. Туберкулез маточных труб: при этой форме заболевания общее самочувствие женщины долго остается удовлетворительным, температура тела часто бывает нормальной, и женщины не предъявляют никаких жалоб. Обнаружить у них признаки заболевания может лишь опытный врач, поэтому часто туберкулез выявляют в женской консультации при первом обследовании акушеры-гинекологи. Среди всех форм туберкулеза половых органов самым приметным является туберкулез вульвы, который встречается довольно редко. Женщины предъявляют жалобы на появление каких-то язв на клиторе или половых губах и их сильную болезненность. Другие формы туберкулеза по своей картине не отличаются друг от друга. Такое незаметное течение заболевания может привести к серьезным последствиям не только для будущей мамы, но и ее ребенка. Близость половых органов и расположение плода в матке приводит к заражению ребенка путем проникновения микобактерии сквозь плодные оболочки. Заражение ребенка в утробе матери может привести к нескольким вариантам течения. В одних случаях болезнь развивается очень быстро, что приводит к гибели плода и дальнейшему выкидышу. Иногда врачи могут определить гибель ребенка (замершая беременность) и искусственно прерывают беременность.

{module директ4}

В данном случае ребенок погибает из-за сильного отравления продуктами жизнедеятельности микобактерии и сильной иммунной реакции, направленной на свои же клетки. В других случаях ребенок не погибает, однако рождается с различными отклонениями, недоношенным, с плохой жизнеспособностью или очень слабенький, нуждающийся в специальном уходе и немедленном лечении. Таких детей сразу же изолируют от матерей в палаты специальной интенсивной терапии и не разрешают кормить ребенка грудью. В настоящее время частота развития скрытых форм увеличилась среди подростков и девушек репродуктивного возраста. Внешне они выглядят вполне здоровыми, чувствуют себя хорошо. Туберкулез выявляется у них при случайном обследовании или при регулярных флюорографических осмотрах. Очень важно, чтобы все молодые и пожилые люди проходили этот осмотр один или два раза в год. Очень часто туберкулез выявляется при беременности, тогда заболевание может приобрести злокачественное течение. В целом микобактерии туберкулеза действуют на еще неродившегося ребенка достаточно специфически. Они проникают через оболочки плода к нему самому. Оболочки при этом подвергаются различным изменениям в виде воспалений, утрачивают свои функции, перестают обеспечивать плод необходимым количеством питательных веществ и кислородом. У ребенка же бактерии вызывают мощную аллергическую реакцию, поскольку продукты жизнедеятельности микобактерии - мощные аллергены. В результате такого воздействия иммунная система самого ребенка начинает работать против него самого. Иммунные клетки начинают разрушать свои же ткани и клетки. Как будет реагировать на подобное организм ребенка, сложно сказать, поэтому так затруднена диагностика конкретных возможных уродств или осложнений при внутриутробном заражении ребенка. Чаще всего развивается врожденная форма туберкулеза, что приводит к внутриутробной гибели плода или другой патологии, от которой ребенок может умереть в течение ближайшего месяца после рождения. Иногда при достаточно активной форме туберкулеза у матери и ребенка нет никаких изменений. В целом можно отметить: ВИЧ-инфекция и туберкулез имеют некоторые сходства, поэтому были рассмотрены в одной главе. Обе эти инфекции отличаются широкой распространенностью среди населения, туберкулез даже в больших масштабах. Отличаются прямым воздействием на иммунную систему человека, заставляя работать ее неправильно. Оба эти заболевания протекают хронически, длительно, поддаются лечению сложно, курс лечения или пожизненный, или очень долгий (при туберкулезе около 12 месяцев и больше). Молодые женщины, которые планируют беременность или беременны, должны оберегать себя от возможного заражения. Этому способствует правильный образ жизни.

Туберкулез и беременность являются процессами, взаимно друг друга осложняющими. Активный туберкулез нередко ведет к выкидышу и преждевременным родам, одной из причин которых является вредное влияние туберкулезной интоксикации матери на плодное яйцо. Это ведет к антенатальной (дородовой) смерти плода или к рождению ослабленного ребенка, легко заболевающего туберкулезом вскоре после рождения при неблагоприятных внешних условиях (недостатки санитарно-гигиенического порядка, питания, ухода и т. п.).

Доказана и другая возможность дородового заболевания или гибели плодного яйца - путем передачи туберкулезных палочек от матери плоду через плаценту. Накопившиеся в литературе факты указывают на то, что при активном туберкулезе легких у беременной туберкулезные палочки попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и, разрушив эпителий ворсинок, проникают в строму ворсинок и в сосудистую сеть плода, инфицируя при этом различные органы его.
Прежний взгляд, что туберкулезная инфекция неизбежно передается плоду, в настоящее время полностью отвергнут: непосредственное заражение плода туберкулезом бывает очень редко. В громадном большинстве случаев ребенок заражается туберкулезом уже после рождения вследствие контакта с матерью или с окружающими лицами, больными туберкулезом..
Еще тяжелее отражается беременность на женщине, больной туберкулезом. При активной форме туберкулеза легких в большинстве случаев (по К. К. Скробанскому - в 70-80%) наступает резкое обострение туберкулезного процесса, нередко сопровождающееся нарушением беременности.
При скрытом или вяло протекающем туберкулезе легких беременность может активизировать туберкулезный процесс и быть причиной ухудшения состояния беременной; перенесенный же и излеченный за несколько лет до наступления беременности туберкулез легких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для нее, ни для ее плода.
Изложенным определяется поведение врача, наблюдающего за беременной, больной туберкулезом.
Если туберкулез легких был перенесен за несколько лет до беременности и больная была признана излеченной, беременность не противопоказана, она может быть сохранена. Необходимо лишь тщательное наблюдение за беременной в течение всей беременности, родов и послеродового периода. В случае активизации процесса, на что указывают повышение температуры, кашель, появление в легких хрипов, не обнаруживавшихся до этого, данные рентгенологического обследования, анализ крови, выделение туберкулезных палочек и другие признаки обострившегося туберкулезного процесса,- беременность должна быть прервана, причем как можно раньше. Этим в сочетании с применением противотуберкулезных средств обычно достигается затихание процесса.
Очень опасно сочетание беременности с туберкулезом гортани; при этом течение процесса резко ухудшается, отмечается быстрое нарастание инфильтрации, изъязвлений и отеков.
Наиболее резко проявляется неблагоприятное влияние беременности на организм женщины, больной туберкулезом легких, в послеродовом периоде. Заболевание, протекавшее до этого скрыто, нередко резко ухудшается вплоть до развития милиарного туберкулеза, источником которого могут быть туберкулезные очаги в плацентарной ткани, разрушаемые в процессе родов (К. К. Скробанский).
Кормление ребенка в большинстве случаев отрицательно сказывается на течении туберкулезного процесса у кормящей матери. Эти больные в течение всего лактационного периода должны находиться под постоянным наблюдением. При активной форме туберкулеза легких с выделением туберкулезных палочек кормить ребенка грудью не разрешается.
При туберкулезе почек, костей, суставов, кожи и других органов беременность также ухудшает состояние больной, хотя, по-видимому, в меньшей мере.

Следует добавить, что в некоторых отдельных случаях беременность, роды и послеродовой период не только не ухудшают течение туберкулезного процесса у матери, но приостанавливают и даже излечивают его.
Современные методы лечения больных туберкулезом (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и другие препараты), предоставляемая беременным широкая возможность использовать противотуберкулезные санатории, равно как и другие мероприятия, проводимые у нас по борьбе с туберкулезом, снизили опасности, которые таит в себе сочетание туберкулеза с беременностью, а также и опасность туберкулеза для новорожденных. Последнее достигнуто введением во всех родовспомогательных учреждениях обязательной вакцинации (бецежирование) всех новорожденных ослабленной культурой туберкулезных палочек, повышающей сопротивляемость новорожденных к туберкулезной инфекции. Однако в ряде случаев, когда продолжение беременности опасно для жизни и здоровья беременной или ее ребенка, показано прерывание беременности.